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申請書ダウンロード

健康保険の資格に関する書式

＜提出先＞

  • ●SEI社員（被保険者等記号11）⇒下記申請書をダウンロードのうえSEIプロスタッフスへ送付ください。
  • ●加入関係会社社員（被保険者等記号31～）⇒事業主（会社）の健康保険担当にお問い合わせください。
  • ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名　称手書用入力用こんなときに
資格確認書（再）交付申請書申請書解説資格確認書を滅失・き損したとき

適用に関する書式

＜提出先＞

  • ●SEI社員（被保険者等記号11）⇒イントラネット 人事部ホームページよりパーソナル申請から申請ください。
    ※パーソナル申請不可の場合は下記より申請書をダウンロードのうえSEIプロスタッフスへ送付ください。
  • ●加入関係会社社員（被保険者等記号31～）⇒事業主（会社）の健康保険担当にお問い合わせください。
  • ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名　称手書用入力用こんなときに
被扶養者（異動）届申請書解説家族が加入・脱退するとき
被扶養者現況申立書申請書解説日本国内に住所がない家族が加入するとき
氏名変更届申請書解説氏名を変更したとき
住所変更届申請書解説住所を変更したとき

任意継続に関する書式

＜提出先＞

各地区・事業所健康保険担当者にお問い合わせください。

名　称手書用入力用こんなときに
任意継続被保険者資格取得申出書申請書解説任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者被扶養者（異動）届--任意継続の被扶養者を追加したり、被扶養者でなくなるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書--任意継続被保険者でなくなったり、辞めるとき
任意継続被保険者氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更（訂正）届--任意継続被保険者の住所や氏名などが変わったとき
任意継続被扶養者変更（訂正）届--任意継続の被扶養者の住所や氏名などが変わったとき
任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書--期日までに資格取得申出または保険料が納付できなかったとき

給付・請求に関する書式

＜提出先＞

  • ●SEI社員（被保険者等記号11）⇒SEIプロスタッフスへ送付ください。
  • ●加入関係会社社員（被保険者等記号31～）⇒事業主（会社）の健康保険担当にお問い合わせください。
  • ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名　称手書用入力用こんなときに
傷病手当金（付加金）支給申請書 申請書解説病気やけがで仕事を休むとき
延長傷病手当金付加金支給申請書申請書解説病気やけがで仕事を休むとき
療養費支給申請書（立替払等、治療用装具）申請書解説立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）申請書解説立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）申請書解説立て替え払いをしたとき
往療状況確認表（はり・きゅう、あんま・マッサージ用）申請書解説往療で施術を受けたとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書申請書解説医療費と介護費を合わせた額が高額になったとき
出産手当金（付加金）支給申請書申請書解説出産で仕事を休むとき
出産育児一時金支給申請書申請書解説出産するとき
埋葬料（費）支給申請書申請書解説死亡したとき

その他の書式

＜提出先＞

  • ●SEI社員（被保険者等記号11）⇒事業所ごとの健康保険担当に提出ください。（SEIイントラネット環境のみ閲覧可能）
  • ●加入関係会社社員（被保険者等記号31～）⇒事業主（会社）の健康保険担当にお問い合わせください。
  • ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名　称手書用入力用こんなときに
限度額適用認定申請書申請書解説マイナンバーカードを持っていない方で、医療費が高額になるとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書申請書-低所得者の方で医療費が高額になるとき
特定疾病療養受療証交付申請書申請書解説長期高額疾病にかかったとき
負傷原因届申請書解説負傷(ケガ)がもとで給付の申請をするとき
第三者の行為による傷病届申請書解説第三者行為にあったとき
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