保険証に関する書式
<提出先>
- ●SEI社員(保険証記号11)⇒下記申請書をダウンロードのうえSEIプロスタッフスへ送付ください。
- ●加入関係会社社員(保険証記号31~)⇒事業主(会社)の健康保険担当にお問い合わせください。
- ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名 称 | 手書用 | 入力用 | こんなときに |
被保険者証(滅失)再交付申請書 | 申請書 | 解説 | 保険証をなくしたとき |
被保険者証(き損)再交付申請書 | 申請書 | 解説 | 保険証が使用できなくなったとき |
被保険者証記載事項変更(訂正)届 | 申請書 | 解説 | 保険証の内容を変更するとき |
適用に関する書式
<提出先>
- ●SEI社員(保険証記号11)⇒イントラネット 人事部ホームページよりパーソナル申請から申請ください。
※パーソナル申請不可の場合は下記より申請書をダウンロードのうえSEIプロスタッフスへ送付ください。
- ●加入関係会社社員(保険証記号31~)⇒事業主(会社)の健康保険担当にお問い合わせください。
- ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名 称 | 手書用 | 入力用 | こんなときに |
被扶養者(異動)届 | 申請書 | 解説 | 家族が加入・脱退するとき |
被扶養者現況申立書 | 申請書 | 解説 | 日本国内に住所がない家族が加入するとき |
氏名変更届 | 申請書 | 解説 | 氏名を変更したとき |
住所変更届 | 申請書 | 解説 | 住所を変更したとき |
任意継続に関する書式
<提出先>
各地区・事業所健康保険担当者にお問い合わせください。
名 称 | 手書用 | 入力用 | こんなときに |
任意継続被保険者資格取得申出書 | - | - | 任意継続被保険者になるとき |
任意継続被保険者被扶養者(異動)届 | - | - | 任意継続の被扶養者を追加したり、被扶養者でなくなるとき |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | - | - | 任意継続被保険者でなくなったり、辞めるとき |
任意継続被保険者氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更(訂正)届 | - | - | 任意継続被保険者の住所や氏名などが変わったとき |
任意継続被扶養者変更(訂正)届 | - | - | 任意継続の被扶養者の住所や氏名などが変わったとき |
任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書 | - | - | 期日までに資格取得申出または保険料が納付できなかったとき |
給付・請求に関する書式
<提出先>
- ●SEI社員(保険証記号11)⇒SEIプロスタッフスへ送付ください。
- ●加入関係会社社員(保険証記号31~)⇒事業主(会社)の健康保険担当にお問い合わせください。
- ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名 称 | 手書用 | 入力用 | こんなときに |
傷病手当金(付加金)支給申請書 | 申請書 | 解説 | 病気やけがで仕事を休むとき |
延長傷病手当金付加金支給申請書 | 申請書 | 解説 | 病気やけがで仕事を休むとき |
療養費支給申請書(立替払等、治療用装具) | 申請書 | 解説 | 立て替え払いをしたとき |
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | 申請書 | 解説 | 立て替え払いをしたとき |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | 申請書 | 解説 | 立て替え払いをしたとき |
往療状況確認表(はり・きゅう、あんま・マッサージ用) | 申請書 | 解説 | 往療で施術を受けたとき |
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 申請書 | 解説 | 医療費と介護費を合わせた額が高額になったとき |
出産手当金(付加金)支給申請書 | 申請書 | 解説 | 出産で仕事を休むとき |
出産育児一時金支給申請書 | 申請書 | 解説 | 出産するとき |
埋葬料(費)支給申請書 | 申請書 | 解説 | 死亡したとき |
その他の書式
<提出先>
- ●SEI社員(保険証記号11)⇒事業所ごとの健康保険担当に提出ください。(SEIイントラネット環境のみ閲覧可能)
- ●加入関係会社社員(保険証記号31~)⇒事業主(会社)の健康保険担当にお問い合わせください。
- ●任意継続の方⇒下記申請書をダウンロードのうえ健康保険組合へ送付ください。
名 称 | 手書用 | 入力用 | こんなときに |
限度額適用認定申請書 | 申請書 | 解説 | マイナンバーカードを持っていない方で、医療費が高額になるとき |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 申請書 | - | 低所得者の方で医療費が高額になるとき |
特定疾病療養受療証交付申請書 | 申請書 | 解説 | 長期高額疾病にかかったとき |
負傷原因届 | 申請書 | 解説 | 負傷(ケガ)がもとで給付の申請をするとき |
第三者の行為による傷病届 | 申請書 | 解説 | 第三者行為にあったとき |